49 / 59
EK E4: HACİZ İŞLEMİ BULUNMADIĞINA DAİR BEYANNAME (
Başvuru Sahibi
için)
BEYANNAME
.../.../2013
T.C. BATI KARADENİZ KALKINMA AJANSI GENEL SEKRETERLİĞİNE
Ajansınız tarafından yürütülen 2013 yılı Doğrudan Faaliyet Desteği Programı
kapsamında faaliyet teklifi yararlanıcısı sıfatıyla destek almaya hak kazandığımız toplam
destek tutarı olan …………………………..TL’nin %3’üne (yüzde üç) karşılık gelen
………………………….TL yahut daha fazla bir miktar üzerinden aleyhimizde kesinleşmiş
bir haciz işlemi bulunmadığını beyan ederim.
Temsilci(ler)
Mühür
Yetkili İmza(lar)
Destek Yararlanıcısının
Resmi Unvanı :
Sicil Numarası
:
Vergi Numarası ve Vergi Dairesi :
Yukarıdaki tüm imzaların tarafımıza ait olduğunu beyan ederiz.